Chirurgie Bariatrica

  • Tehnicile operatorii care se adreseaza obezitatii sunt grupate sub denumirea de operatii bariatrice si apartin chirurgiei generale, fiind realizate sub anestezie generala cu intubatie oro-traheala.

    Chirurgia Bariatrica are ca obiectiv scaderea ponderala durabila, cu ameliorarea starii de sanatate, diminuarea sau disparitia comorbiditatilor, cresterea bunastarii si a calitatii vietii pacientilor. Este considerata cel mai eficient tratament al obezitatii morbide.

    Tehnicile de chirurgie bariatrica influenteaza balanta echilibrului energetic, diminuand considerabil aportul alimentar si determinand organismul sa consume energie din rezervele acumulate. Reducerea depozitelor de energie inseamna diminuarea tesutului adipos, slabire, recapatarea aspectului normal, usurarea semnificativa a functiilor vitale, disparitia sau ameliorarea importanta a maladiilor determinate de obezitate. Pacientii operati slabesc treptat si ar trebui sa ajunga la o greutatea convenabila in circa 8-12 luni.

    Metoda laparoscopica

    Interventile chirurgicale se realizeaza pe cale laparoscopica, adica prin minima invazivitate si agresiune asupra tesuturilor implicate, lucru deosebit de important pentru reusita terapeutica finala la pacientii obezi.

    Beneficiul chirurgiei laparoscopice este major la pacientii obezi, indiferent de patologia pentru care sunt operati. Dimensiunile inciziilor nu sunt influentate de grosimea peretelui abdominal! Astfel se realizeaza mai multe brese parietale abdominale (numar in functie de tipul operatiei), cu dimensiuni cuprinse intre 5 si 15 mm, care nu rup sau taie muschii, prin intermediul carora, cu ajutorul unui lant video-imagistic (high-definition), ce proiecteaza imaginea organelor intraabdominale pe monitoare, si a unor instrumente speciale (de sigilare a vaselor sangvine si de sutura mecanica ‒ staplere), se realizeaza interventii asupra stomacului si intestinelor.

    Durerea dupa operatia laparoscopica este minima, aceasta fiind in concordanta cu limitarea la maximum posibil a traumatismului parietal. Pacientul se mobilizeaza rapid, se ridica din pat la cateva ore dupa operatie, in cateva zile se intoarce la domiciliu si in 1-2 saptamani este complet integrat in mediul socio-profesional si familial.

    Ce pacienti beneficiaza de procedeele bariatrice?

    In 1991, Federatia Internationala pentru Chirurgia Obezitatii (IFSO) a stabilit criteriile de includere a pacientilor candidati la aceste procedee:

    • IMC 40 kg/mp sau mai mare;
    • IMC 35-40 kg/mp asociat cu comorbiditati importante;
    • istoric al obezitatii de peste 5 ani;
    • esecul tratamentelor conservatoare medicale pentru obezitate;
    • varsta 18-60 de ani.

    In 2005, Conferintele de Consens ale IFSO si EAES (European Asociation of Endoscopic Surgery) au reconsiderat varsta si IMC al pacientilor obezi pentru a fi acceptati in vederea chirurgiei bariatrice. Astfel, a fost decisa, dupa o serioasa documentare, extinderea limitei de varsta inainte de 18 si peste 60 de ani. De asemenea, s-a hotarat acceptarea pacientilor cu IMC <35 kg/mp care prezinta comorbiditati importante.

    Alaturi de criteriile enumerate mai sus, pacientii obezi candidati pentru chirurgia bariatrica trebuie sa:

    • prezinte un risc acceptabil pentru actul operator (pacient ‒ procedeu);
    • nu prezinte o cauza endocrina a obezitatii (obezitate secundara, hipofizara ‒ boala lui Cushing/ tiroidiana/ obezitatea Zondek, numita de apa si sare);
    • accepte rigorile terapeutice si de dieta impuse de procedeul bariatric.

    Cine NU beneficiaza de procedeele bariatrice

    Contraindicatiile procedeelor de chirurgie bariatrica sunt reprezentate de:

    • riscuri majore asociate anesteziei generale la respectivii pacienti;
    • graviditate;
    • dependenta de alcool sau droguri;
    • patologie psihiatrica severa;
    • pacienti cu boli grave asociate: neoplazii, TBC, HIV;
    • pacienti cu ulcer gastric sau alta patologie gastrica importanta.

    Pregatirea pre si post-operatorie a chirugiei bariatrice

    Pregatirea are loc in 3 pasi:

    PASUL 1 - consultatia initiala (sau seminar de obezitate daca sunt mai multi paciente) in care scopul este sa obiectivam starea de boala (gradul si distributia obezitatii), sa identificam comorbiditatile asociate, consecintele ei socio-profesionale si sa stabilim profilul comportamental alimentar prin intermediul unui chestionar medical tip.

    Pacientul va fi informat complet si corect asupra tratamentelor actuale ale obezitatii, iar aceasta brosura este partea a consimtamantului informat al pacientului.

    PASUL 2 - este rezervat evaluarii starii de sanatate, in cadrul unei echipe medicale multidisciplinare dupa urmatorul protocol, cu scopul cuantificarii riscului anestezico-chirurgical:

    • Cu o zi inaintea programarii la evaluarea medicala pacientul va avea un regim alimentar predominant lichidian,fiind recomandata evitarea abuzurilor alimentare sau consumul de alcool.
    • Pacientul se va prezenta nemancat si nebaut in cursul diminetii (este admisa totusi administrarea unor tratamentele dupa discutie prealabila cu medicul)
    • Vor fi efectuate urmatoarele teste standard:

                  a) analize de sange complete (hemograma completa, glicemie coagulare, VSH, fibrinogen, CRP, proteine, albumina, electroforeza proteinelor, transaminaze, bilirubina, fosfataza alcalina, GGT, bilirubina si fractii, uree, creatinina, profil lipidic complet, sodiu, potasiu, calciu, fier, biochimie si sediment urinar, alte teste de laborator care decurg din informatiile medicale furnizate de pacient)

                  b) evaluare cardiologica-EKG, consult la medicul specialist, ecografie de cord, alte teste indicate de medicul specialist (doppler carptide, teste de efort, Holter EKG sau tensiune etc)

                  c) evaluare pneumologica-spirometrie, pulsoximetrie, radiografie toraco-pulmonara, polisomnografie, consult medic specialist

                  d) evaluare imagistica abdominala-ecografie abdomen total cu doppler vene/artere abdominale

                  e) evaluare gastro-enterologie-endoscopie digestiva superioara (de preferat cu sedare) si test pentru Helicobacter pylori

                   f) alte teste medicale elocvente-tranzit baritat, colonoscopie, CT/RMN sau consulturi interdisciplinare sugestive

                  g) consult chirurgie bariatrica cu scopul stabilirii tipului de procedura si obtinerii consimtamantului informat

                  h) consultul de specialitate al medicului anestezist

    PASUL 3 - este reprezentat de interventia chirurgicala.

    Se recomanda ca intre pasii 2 si 3 sa nu existe un interval mai mare de 6 saptamani.

    Dupa operatii vor urma controale regulate la:

    • 10 zile - primul consult la medicul chirurg si scoaterea firelor/agrafelor
    • 1 luna - pentru analize de laborator (hemograma, glicemie, probe hepatice si alte analize care au fost modificate la evaluarea initiala), tranzit baritat si consult la medicul chirurg
    • 3 luni, 6 luni si 1 an - pentru analize de laborator (hemograma, glicemie, probe hepatice, profil lipidic si teste care detecteaza eventuale deficite de vitamine si minerale), ecografie hepato-biliara, tranzit baritat si/sau endoscopie, consult chirurgical /nutritionist.

    Scopul acestui material este de a va oferi informatii care va pot ajuta sa intelegeti ca obezitatea este o problema de sanatate publica, sa vedeti daca sunteti un candidat pentru chirurgia bariatrica si in final sa decideti daca chirurgia obezitatii este cea mai buna optiune pentru dumneavoastra.

  • Cum se apreciaza rezultatele chirurgiei bariatrice?

    Eficacitatea (performanta) interventiei chirurgicale (ca, de altfel, a oricarui tratament cu viza de slabit) se exprima in procente din cat avem de slabit si nu in numarul absolut al kg pierdute!

    Astfel, daca un pacient inalt de 1,60 m are 100 de kg, din punct de vedere medical are un plus de circa 40 kg. Daca slabeste 20 kg, metoda de slabit utilizata are eficacitate 50%; daca slabeste 30 kg, eficacitatea metodei este 75%; daca slabeste 40 kg vorbim de eficacitate 100%!

    Procedurile bariatrice sunt proiectate sa realizeze o diminuare a excesului ponderal cuprinsa intre 50 si 90%! Diferenta in plus sau minus tine si de reactivitatea individuala.

    Care sunt riscurile asociate interventiilor chirurgicale bariatrice?

    Vorbind de interventii chirurgicale majore, realizate sub anestezie generala cu intubatie oro-traheala, bineinteles ca asociaza si un risc anestezico-chirurgical. De asemenea, sunt posibile complicatii postoperatorii.

    Riscul anestezico-chirurgical este un element foarte important in stabilirea tipului de interventie si a momentului de efectuare a operatiei, pentru ca, inainte de toate, siguranta actului medical este elementul definitoriu in admisia pacientului in sala de operatie!

    Care este cea mai potrivita operatie bariatrica?

    Aceea care-l va ajuta pe pacient sa-si redobandeasca si sa-si mentina un status ponderal care sa permita ameliorarea si/sau mentinerea starii de sanatate!

    Alegerea tipului de operatie se face tinand seama de:

    • BMI si circumferinta abdominala;
    • profilul comportamental vizavi de obiceiurile alimentare si activitatea fizica;
    • riscul anestezico-chirurgical stabilit in urma unui bilant medical exhaustiv.

    Decizia va fi luata in echipa: in centru pacientul, in jurul lui grupul de suport (familie, prieteni etc.) si echipa medicala!

    Rolul pacientului este esential pentru ca este necesar un consimtamant informat cu privire la acceptarea operatiei, grupul de suport este vital in sustinerea demersului terapeutic al pacientului, care este de lunga durata (minimum 1 an), iar echipei medicale ii revine misiunea de a oferi pacientului sansa de a-si redobandi starea de sanatate in conditii de siguranta!

    Cea mai utilizata metoda pentru aprecierea gradului de obezitate este determinarea indicelui de masa corporala ‒ BMI (Body Mass Index), definit ca raportul dintre greutate si patratul inaltimii.

    IMC ( Indicele de masa corporala)= Greutatea  /inaltime2

    Status ponderal IMC ( kg/m2)

    • subponderal <18.5
    • normoponderal 18.5-24.9
    • supraponderal 25-29.9
    • obezitate stadiul I 30-34.9
    • obezitate stadiul II 35-39.9
    • obezitate stadiul III (maligna) >40
    • superobezitate >50
    • super-superobezitate >60
    • obezitate extrema >70
  • Dupa mai bine de jumatate de secol in care au fost incercate si propuse numeroase tehnici operatorii menite sa ajute pacientii sa piarda excesul ponderal, astazi, cateva tehnici sunt acceptate, recunoscute si larg utilizate peste tot in lume.

    Acestea pot fi grupate in 3 categorii: restrictive, malabsorbtive si mixte/combinate.

    1. Mecanismul prin care metodele restrictive conduc la diminuarea excesului ponderal si implicit disparitia sau ameliorarea comorbiditatilor asociate este reprezentat de limitarea aportului alimentar. Aceste metode se adreseaza stomacului, a carui capacitate de rezervor o modifica reversibil, ca in cazul inelului de silicon (Gastric Banding ‒ LAGB) sau ireversibil, ca in cazul gastrectomiei longitudinale (Sleeve Gastectomy ‒ SG) sau al gastroplastiei verticale (Vertical Banded Gastroplasty ‒ VBG).

    2. Metodele malabsorbtive se bazeaza pe ocolirea unei suprafete importante a ariei de absorbtie intestinala de catre alimentele ingerate. Acestea vor strabate un drum mult scurtat spre ileonul terminal, unde vor intalni secretiile biliopancreatice ajunse aici pe un alt traseu intestinal. Se instaleaza astfel o malabsorbtie controlata, care determina organismul sa utilizeze din resursele energetice acumulate in depozitele adipoase. Propotipul unor astfel de operatii bariatrice este diversia biliopancreatica (Biliopancreatic Diversion ‒ BPD).

    3. Metodele mixte combina cele 2 principii, de restrictie si malabsorbtie, pacientul fiind determinat sa consume o cantitate limitata de alimente, care va scurtcircuita o arie importanta de absorbtie intestinala (mananca putin si din putinul pe care il mananca se absoarbe doar o parte). Prototipul acestei categorii de operatii bariatrice este by-passul gastric (Gastric Bypass ‒ GBP), metoda utilizata foarte frecvent in chirurgia obezitatii din SUA.


    GASTRIC SLEEVE

    Este cea mai atractiva procedura bariatrica actuala.

    Afla mai multe


    GASTRIC BANDING

    Este cea mai simpla metoda restrictiva care consta in plasarea in jurul portiunii superioare a stomacului a unui inel de silicon cu diametrul reglabil prin intermediul unui rezervor plasat sub piele cu care se afla in legatura.

    Afla mai multe


    GASTROPLICATURA

    Plicatura gastrica pe cale laparoscopica este cea mai noua operatie bariatrica aflata in stadiul experimental.

    Afla mai multe


    BALONUL INTRAGASTRIC

    Este o procedura endoscopica (non chirurgicala), imaginata de un student suedez, care presupune introducerea in stomac a unui balon din silicon umplut cu cca 700 ml de albastru de metilen, deci suficient de mare cat sa nu poata fi impins in duoden, dar nici regurgitat prin esofag.

    Afla mai multe