Controlul durerii

Durerea din travaliu are o componenta viscerala si una somatica. In prima faza a travaliului, durerea este predominant viscerala, fiind determinata de contractiile uterine si de dilatarea colului uterin. Contractiile rezulta din activitatea musculaturii uterine, care poate duce la ischemie locala si eliberarea de substante algogene, precum potasiu, histamina si serotonina. Totodata, intinderea si distensia segmentului inferior al uterului si a colului uterin stimuleaza mecanoreceptorii locali. Desi a doua faza a travaliului, perioada de expulzie, este mai scurta decat prima, durerea resimtita este de obicei mai intensa. In aceasta perioada, durerea perineala cauzata de intinderea vaginului, vulvei si perineului se adauga la durerea cauzata de contractiile uterine. Aceasta durere este in principal de natura somatica si este transmisa prin nervii proveniti din segmentele spinale sacrale.

Durerea este o traire personala, diferita de la om la om, si poate fi influentata de multi factori biologici, psihologici si sociali (spre exemplu starea de sanatate, emotiile sau mediul in care traim), fiind influentata inclusiv de cauzele aparitiei si de contextul in care apare.

Cuprins

• Durerea in travaliu si in timpul nasterii
• Relatia dintre procesele neuro-hormonale si durerea in travaliu
• Managementul non-farmacologic al durerii asociate travaliului si expulziei
• Managementul farmacologic al durerii pe durata travaliului si la nastere
• Medicatia analgezica
• Medicatia anestezica
• Efecte adverse si riscuri asociate medicatiei antialgice in travaliu

Durerea in travaliu si in timpul nasterii

Principalii factori care influenteaza durerea perceputa de femeia care naste sunt cei de natura fiziologica, psiho-sociala, de mediu si, nu in ultimul rand, de cei culturali, acestia putand modula atat expresivitatea, cat si intensitatea disconfortului algic in travaliu si la momentul expulziei fetale.

Factorii fiziologici care influenteaza intensitatea durerii in travaliu sunt:

• Contractiile uterine
• Dilatarea cervicala (deschiderea si largirea colului uterin)
• Distensia vaginului si a perineului

La cei mentionati anterior se adauga si:

• Varsta mamei
• Paritatea (numarul de nasteri anterioare)
• Varsta gestationala
• Greutatea fatului la nastere.

Primiparitatea (prima nastere) si indicele de masa corporala crescut al parturientei (femeii care naste) constituie factori ce pot prelungi travaliul, amplificand disconfortul algic asociat acestuia.

Frica, anxietatea si sentimentul de abandon constituie aspecte psiho-emotionale care pot influenta intensitatea disconfortului algic asociat travaliului si nasterii, alaturi de factorii de mediu care se refera la:

• Atitudinea si empatia personalului medical
• Gradul de suport si ingrijire oferit de catre acesta.

Relatia dintre procesele neuro-hormonale si durerea in travaliu

• Oxicitocina eliberata la nivel circulator in timpul travaliului prezinta efect analgezic natural, diminuand intensitatea durerii si gradul de anxietate al parturientei. Efectul analgezic al oxitocinei se datoreaza mecanismelor opioidergice ce presupun activarea receptorilor opioizi de tip µ. O alta modalitate prin care acest hormon isi exercita rolul antalgic este capacitatea de a produce „amnezie” parturientei care „uita” in zilele ce urmeaza nasterii disconfortul algic asociat travaliului si nasterii.

In afara oxitocinei care prezinta efect de stimulare al contractiilor uterine si de modulare a perceptiei durerii, alte mecanisme humorale care asociaza efect analgezic le includ pe cele serotoninergice, catecolaminergice si dopaminergice.

Managementul non-farmacologic al durerii asociate travaliului si expulziei

• Exista numeroase studii care afirma faptul ca nasterea in apa contribuie la diminuarea durerii asociate contractiilor uterine in timpul travaliului, ajutand parturienta sa se relaxeze mai eficient.
• Metoda TENS, stimulare nervoasa electrica transcutanata, constituie o procedura care utilizeaza impulsuri electrice de joasa frecventa pentru stimularea nervilor senzoriali si activarea mecanismelor fiziologice de ameliorare a disconfortului algic asociat travaliului. Impulsurile electrice sunt generate de o baterie portabila de mici dimensiuni, prevazuta cu o serie de electrozi care sunt amplasati la nivel tegumentar, aceasta metoda putand fi utilizata in conditii sigure pe durata travaliului pentru a ameliora durerea asociata acestuia.

Managementul farmacologic al durerii pe durata travaliului si la nastere

Managementul farmacologic al durerii in timpul travaliului si al expulziei fetale trebuie discutat in prealabil de catre medicul obstetrician si/sau medicul anestezist cu viitoarea mamica, astfel incat aceasta sa fie corect si complet informata asupra beneficiilor si riscurilor pe care le implica administrarea de antialgice/anestezice.

Medicatia utilizata pentru ameliorarea disconfortului algic in travaliu si nastere poate fi divizata in 2 categorii reprezentate de analgezice si anestezice. Chiar daca efectele sunt in mare parte similare, cele doua categorii de preparate farmacologice prezinta mecanisme diferite de actionare pentru a combate disconfortul algic.

Analgezicele au ca efect diminuarea senzatiei de durere, in timp ce anestezicele prezinta capacitatea de a induce o pierdere temporara a sensibilitatii intr-o anumita regiune a corpului (in functie de locul administrarii si radacinile nervoase asupra carora actioneaza), putand fi utilizate si pentru inducerea starii de inconstienta, relaxare musculara si analgezie în cazul necesitatii efectuarii unor proceduri chirurgicale mai ample.

Medicatia analgezica

Medicatia analgezica administrata pe durata travaliului poate fi reprezentata de:

• Analgezice injectabile cu actiune sistemica care pot fi administrate intramuscular sau intravenos, cu efect asupra intregului sistem nervos, asigurand gestionarea durerii in timpul travaliului. Efectul analgezicelor injectabile (petidina) este obtinut de regula in decurs de 20 de minute de la administrarea intramusculara si cateva secunde de la administrarea intravenoasa (remifentanil);
• Analgezice sistemice inhalatorii (protoxid de azot) care se administreaza pe masca prin inspiruri lente adanci. Efectul analgezic in cazul variantei inhalatorii se instaleaza in aproximativ 20 de secunde de la contactul gazului cu mucoasa respiratorie a parturientei.

Medicatia anestezica

Medicatia anestezica permite pierderea temporara si reversibila a sensibilitatii dureroase, in vederea efectuarii anumitor interventii chirurgicale sau menevre medicale. Principalele tipuri de anestezie care pot fi utilizate pe durata travaliului si in timpul expulziei fetale includ:

• Anestezia locala care actioneaza la nivelul unei zone restranse a corpului si, de regula, este administrata inainte de efectuarea epiziotomiei (incizie chirurgicala a perineului ce previne aparitia rupturilor vaginale spontane in momentul expulziei);
• Epidurala realizata prin administrarea substantei active la nivelul spatiului epidural din zona lombara, printr-un cateter subtire care ramane atasat pe tot parcursul travaliului. Epidurala are ca efect pierderea sensibilitatii dureroase de la mijloc in jos si a mobilitatii membrelor inferioare. Gradul de mobiliate al membrelor pelvine depinde de tipul de anestezic utilizat in timpul procedurii. In anumite situatii, pacienta poate controla cantitatea de substanta eliberata in sange prin apasarea unui buton care controleaza pompa atasata perfuzorului;
• Rahianestezia care presupune administrarea unei cantitati mai mici de anestezic (fata de epidurala) la nivelul canalului spinal prin intermediul unui ac fin. Efectul analgezic se instaleaza rapid, insa dispare in decurs de 1-2 ore de la administrare;

• Combinata spinal epidural sau CSE - combinatia celor doua forme de anestezie permite obtinerea unui efect analgezic rapid, prin injectarea la nivel spinal a unei cantitati diminuate de anestezic sau opioid care poate fi augumentata ulterior daca se impune (necesitatea realizarii unei cezariene de urgenta) prin intermediul cateterului atasat la nivel peridural.

Efecte adverse si riscuri asociate medicatiei antialgice in travaliu

Efectele secundare si riscurile asociate managementului farmacologic al durerii in timpul travaliului si al expulziei fetale sunt specifice substantei administrate si variaza dupa cum urmeaza:

• Protoxidul de azot poate cauza aparitia de efecte adverse care includ stare generala de rau si varsaturi, anxietate si ameteala. Principalele riscuri asociate administrarii protoxidului de azot se refera la diminuarea concentratiei serice de vitamina B12 (daca se administreaza continuu mai mult de 24 de ore), tulburari ale frecventei cardiace, hipertensiune pulmonara, ingustarea bronhiilor, hipertensiune intracraniana, cefalee;
• Analgezicele sistemice de tip opioid pot cauza senzatie de greata, varsaturi, stare de somnolenta, confuzie, depresie respiratorie si cresterea volumului gastric prin intarzierea golirii stomacului. Riscurile asociate administrarii de opioide injectabile in travaliu se refera la depresia respiratorie a nou-nascutului (opioidele pot traversa bariera hemato-placentara afectand fatul) si desaturarea (scaderea concentratiei oxigenului in sange) parturientei intre contractii, cu cresterea necesitatii de administrare de oxigen;
• Anestezia spinala poate cauza hipotensiune arteriala, senzatie de greata si varsaturi, cefalee si dificultati respiratorii. Riscurile asociate blocului spinal includ infectie la locul administrarii, meningita, hematom spinal, pierderea auzului, arahnoidita si sindrom neurologic tranzitoriu.
• Anestezia epidurala poate cauza efecte adverse neplacute care se refera la frisoane, dureri de spate, cefalee, senzatie de greata, varsaturi, febra si disurie (dificultate de urinare). Pprincipalele riscuri asociate administrarii epidurale de anestezic includ blocarea progresului travaliului (in cazul in care se administreaza la o dilatare a colului < 2 cm), hipotensiune arteriala, prelungirea travaliului care poate genera suferinta fetala cu indicatie de cezariana in urgenta si cresterea necesitatii de utilizare a anumitor instrumente (vacuum, forceps) in momentul expulziei, ca urmare a lipsei de perceptie a contractiior uterine si imposibilitatea parturientei de a participa la nasterea activa (nu poate impinge la indicatiile medicului).

Desi rar intalnite, in anumite situatii, anestezia epidurala poate asocia o serie de efecte nedorite si asupra fatului, care se refera la tulburari ale ritmului cardiac, diminuarea reflexului de supt al nou-nascutului ce ingreuneaza hranirea la san si desaturarea acestuia.

Inainte de a lua o decizie referitoare la tipul de analgezie care urmeaza a fi utilizat pentru diminuarea disconfortului algic in timpul travaliului si al expulziei, este important ca gravida sa discute in amanunt cu medicul obstetrician toate variantele disponibile, in special efectele adverse si riscurile implicate de fiecare preparat farmacologic in parte.