Cuprins:

• Ce este chirurgia eso-gastrica
• Cui i se adreseaza chirurgia eso-gastrica
• Etapele chirurgiei eso-gastrice
• Cum se realizeaza interventiile chirurgicale eso-gastrice
• Tipuri de interventii eso-gastrice
• Pregatirea pentru chirurgia eso-gastrica
• Beneficiile chirurgiei eso-gastrice
• Riscurile asociate chirurgiei eso-gastrice
• Intrebari frecvente cu privire la chirurgia eso-gastrica

Ce este chirurgia eso-gastrica

Chirurgia eso gastrica reprezinta totalitatea interventiilor chirurgicale care se adreseaza patologiilor benigne sau maligne ale esofagului abdominal si stomacului.

Cui i se adreseaza chirurgia eso-gastrica

Principalele patologii care pot fi tratate prin intermediul chirurgiei eso gastrice sunt reprezentate de:

• Hernia hiatala: aceasta afectiune reprezinta un tip de hernie diafragmatica care presupune ascensionarea cavitatii gastrice in torace, prin intermediul hiatusului diafragmatic (orificiu la nivelul muschiului diafragm care asigura pasajul esofagului din cavitatea toracica spre cea abdominala);
• Boala de reflux gastroesofagian; chirurgia eso gastrica la pacientii diagnosticati cu boala de reflux gastro esofagian trebuie luata in considerare in situatia in care managementul medicamentos nu controleaza eficient manifestarile clinice ale bolnavului, in cazul aparitiei complicatiilor de tipul esofagului Barret, stricturilor peptice sau manifestarilor extraesofagiene ale refluxului-astm, raguseala, tuse, durere toracica, aspiratie a lichidului gastric cu aparitia pneumoniei;
• Achalazia esofagiana (acalazie-patologie in cadrul careia contractiile ritmice ale esofagului sunt absente sau anormale, sfincterul esofagian nu se relaxeaza suficient);
• Patologiile tumorale benigne sau maligne ale stomacului;
• Ulcerul gastric/duodenal perforat.

Etapele chirurgiei eso-gastrice

Inainte de efectuarea interventiei chirurgicale eso gastrice, pacientul este supus unei serii de investigatii pentru evaluarea functionalitatii motilitatii esofagiene si de tip imagistic care pot consta in:

• Manometrie esofagiana sau studiul de motilitate esofagiana: investigatie utilizata pentru determinarea contractiilor musculare ritmice ale esofagului in timpul deglutitiei;
• pH metrie esofagiana: investigatie care presupune plasarea unei sonde la nivel esofagian pentru a determina existenta unui reflux gastric acid; capatul extern al sondei este conectat la un dispozitiv care se ataseaza in jurul taliei pacientului pentru inregistrarea valorilor pH ului esofagian pe durata a 24 de ore;
• Endoscopie digestiva superioara pentru examinarea tubului digestiv superior alcatuit din esofag, stomac si prima parte a intestinului subtire cu ajutorul unui endoscop flexibil prevazut cu o camera video si o sursa de lumina; in timpul investigatiei pot fi prelevate fragmente de mucoasa digestiva in vederea examinarii histologice ulterioare, in cadrul departamentului de anatomie patologica, pentru diagnosticarea patologiilor tumorale;
• Computer tomograf toracic si/sau abdominal pentru evaluarea extinsa a herniilor hiatale si a progresiei formatiunilor tumorale gastrice in raport cu structurile anatomice din vecinatate; prin intermediul computer tomografiei poate fi cuantificata marimea defectului parietal care uneori, necesita montarea unei plase de consolidare in timpul interventiei.

Aceste investigatii au ca principal scop evaluarea extinderii leziunilor tractului digestiv superior si orientarea medicului chirurg in vederea alegerii unei abordari optime pentru aplicarea tratamentului chirurgical curativ. Bronhoscopia, scintigrafia osoasa, tomografia cu emisie de pozitroni si tomografia cu coerenta optica reprezinta investigatii imagistice care pot fi recomandate in anumite situatii de catre medicul chirurg, in vederea evaluarii extinderii patologiei oncologice gastrice la nivelul altor sisteme si organe.

Analizele de laborator care pot fi recomandate inainte de chirurgia eso gastrica pot cuprinde determinarea anumitor markeri tumorali si biochimici pentru estimarea activitatii proliferative a tumorii si a starii generale de sanatate a pacientului.

Cum se realizeaza interventiile chirurgicale eso-gastrice

Tratamentul chirurgical al patologiilor colorectale este recomandat de catre medicul chirurg si/sau oncolog in functie de tipul afectiunii (tumorale sau de alta etiologie) a fiecarui pacient in parte. Interventiile chirurgicale colorectale se efectueaza sub anestezie totala si pot fi de tip minim invaziv (laparoscopic) sau clasic.

Tipuri de interventii eso-gastrice

Principalele proceduri care pot fi efectuate in decursul tratamentului chirurgical eso gastric sunt reprezentate de:

• Fundoplicatura prin abord laparoscopic pentru tratarea herniilor hiatale si a bolii de reflux gastroesofagian;
• Miotomia Heller laparoscopica pentru tratarea achalaziei;
• Gastrectomii distale/totale cu limfadenectomie extinsa in cazul tumorilor gastrice maligne-adenocarcinom de jonctiune eso gastrica, adenocarcinom esofagian sau adenocarcinom gastric;
• Gastrectomii partiale pentru tumorile gastrice benigne;
• Sutura ulcerului gastric si duodenal;
• Gastrotomia (montarea de gastrostoma percutana endoscopica) pentru asigurarea nutritiei enterale la pacientii cu tumori maligne ale esofagului si stomacului aflate in stadii avansate de evolutie.

Chirurgia eso gastrica antireflux presupune reconstructia anatomica a jonctiunii dentre esofag si stomac, prin inchiderea pilierilor diafragmatici si fundoplicatura secundara circulara totala sau partiala posterioara. Aceasta interventie poate fi realizata atat clasic cat si minim invaziv prin intermediul chirurgiei laparoscopice.

Herniile hiatale de mici dimensiuni, care nu determina aparitia manifestarilor neplacute pentru pacient nu necesita tratament chirurgical. Severitatea manifestarilor clinice ale pacientului in prezenta carora este indicat tratamentul chirurgical este direct proportionala cu tipul de hernie gastrica transhiatala si anume: tipul I -hernia transhiatala prin alunecare, tipul II hernia gastrica prin rostogolire, tipul III hernia hiatala mixta si tipul IV hernia hiatala care presupune ascensionarea in torace a stomacului, intestinului subtire si unei portiuni din colon.

Herniile hiatale care asociaza reflux gastro esofagian important prezinta indicatie de tratament chirurgical care presupune efectuare de manevre antireflux similare celor aplicate in cazul BRGE. Scopul interventiei chirurgicale este acela de a repozitiona stomacul si portiunea distala a esofagului la nivelul cavitatii abdominale, de a recalibra hiatusul diafragmatic si de a forma un mecanism antireflux, similar unei valve, care sa permita trecerea alimentelor si lichidelor dinspre esofag catre cavitatea gastrica fara aparitia refluxului gastric ulterior.

Achalazia reprezinta o patologie in cazul careia nu exista tratament curativ, principalul scop al managementului terapeutic medicamentos si chirurgical fiind acela de a diminua simptomatologia pacientului, cu imbunatatirea calitatii vietii acestuia pe termen lung. Miotomia reprezinta una dintre optiunile de tratament chirurgical ale achalaziei si presupune realizarea unei interventii laparoscopice pentru separarea fibrelor musculare care intra in alcatuirea sfincterului esofagian inferior. Esofagomiotomia se realizeaza de obicei laparoscopic si mai rar toracoscopic, in timp ce miotomia poate fi efectuata in anumite situatii si pe cale endoscopica.

Cancerul gastric si esofagian beneficiaza de tratament chirurgical eso gastric care implica gastrectomii totale sau subtotale (indepartarea unei portiuni mai mici sau mai mari din stomac impreuna cu o portiune a esofagului) si a ganglionilor limfatici adiacenti, in functie de extinderea procesului tumoral. Gastrectomia este o interventie chirurgicala care poate fi utilizata ca metoda de tratament si in cazul ulcerelor gastrice si duodenale perforate sau celor care asociaza hemoragii importante in cazul carora nu se poate obtine o hemostaza eficienta prin aplicarea de suturi la nivel lezional.

Gastrectomia totala este o intervenție chirurgicală care necesita realizarea unei anastomoze ulterioare intre capatul distal al esofagului si intestinul subtire pentru asigurarea continuitatii tubului digestiv, dupa indepartarea in totalitate a stomacului. Gastrectomia subtotala poate fi distala atunci cand presupune indepartarea portiunii inferioare a cavitatii gastrice si proximala in situatia in care medicul chirurg excizeaza segmentul superior al stomacului.

Pregatirea pentru chirurgia eso-gastrica

Pe durata desfasurarii interventiei chirurgicale eso gastrice pacientul se afla sub anestezie totala astfel incat este necesara efectuarea unui consult anestezic cu o zi inainte de operatie. In cadrul consultului preanestezic pacientul este evaluat global din punct de vedere al comorbiditatilor asociate, tratamentelor de fond pe care le urmeaza si eventuale alergii la substante anestezice. Anterior interventiei cu 8-12 ore pacientul este rugat sa sisteze aportul hidric si alimentar si sa efectueze un set de analize uzuale de sange si un EKG.

In functie de fiecare caz in parte, medicul chirurg poate solicita anterior interventiei consult cardiologic, pneumologic sau diabetologic.

Beneficiile chirurgiei eso-gastrice

Principalele beneficii ale chirurgiei eso gastrice sunt reprezentate de remiterea simptomatologiei pacientului cu disparitia disconfortului cauzat de boala de reflux gastroesofagian, achalazia esofagiana, hernia hiatala si ulcerul peptic si prevenirea aparitiei complicatiilor prin diseminarea celulelor tumorale in cazul patologiilor oncologice gastrice si esofagiene.

Riscurile asociate chirurgiei eso-gastrice

Suplimentar fata de riscurile anestezice si hemoragice deja cunoscute ale interventiilor chirurgicale, operatiile eso gastrice pot determina aparitia ulcerelor marginale (la nivelul anastomozei realizate intre stomac si intestin subtire in urma unei gastrectomii), stricturi gastrice si dilacerarea zonei de sutura la nivelul anastomozei cu perforatie gastrica. Obstructia gastrica sau refluxul gastric secundar modificarii anatomiei esofagiene/gastrice (dupa efectuarea miotomiei pentru tratarea achalaziei) reprezinta alte riscuri asociate chirurgiei eso gastrice.

“Stomacul operat” constituie totalitatea consecintelor digestive si generale secundare chirurgiei eso gastrice efectuate pentru tratarea diferitelor afectiuni benigne sau maligne ale sistemului digestiv superior. In aceasta categorie pot fi incluse si complicatiile care survin in urma vagotomiei (indepartarea nervului vag) insa este de mentionat faptul ca aceste urmari sunt din ce in ce mai rar intalnite in practica medicala curenta.

Mare parte din simptomatologia postoperatorie a pacientului care a fost supus unei interventii chirurgicale eso gastrice este dependenta de ingestia alimentara si se manifesta prin durere sau disconfort epigastric, diaree, inapetenta, satietate precoce si scadere ponderala neintentionata. 

Intrebari frecvente cu privire la chirurgia eso-gastrica

Care sunt avantajele utilizarii laparoscopiei in chirurgia eso-gastrica?

Principalele avantaje ale interventiilor chirurgicale eso gastrice realizate prin abord laparoscopic constau in diminuarea timpului de recuperare postoperatorie a pacientului, a durerilor postinterventionale si a riscului de constituire al cicatricilor vicioase.

Care sunt contraindicatiile unei gastrectomii totale?

Gastrectomia totala la pacientii oncologici nu este indicata in prezenta metastazelor, a statusului nutritional deficitar sau a comorbiditatilor cardiace si pulmonare in stadii avansate de evolutie cu risc anestezic crescut.

Care sunt complicatiile postoperatorii tardive ale chirurgiei eso-gastrice?

Complicatiile tardive care pot aparea la mai mult de 4 saptamani dupa chirurgia eso gastrica sunt reprezentate de tulburarile functionale (sindrom de dumping precoce si tardiv, sindromul de ansa aferenta, diareea postvagotomie, gastropareza) si cele de tip organic (ulcerul peptic recurent, gastrita de reflux alcalin, adenocarcinom al bontului gastric) alaturi de tulburarile metabolice carentiale datorate scaderii aportului caloric, maldigestiei sau malabsorbtiei diverselor principii nutritive.