Depistarea timpurie a disfunctiei cardiace indusa de chimioterapie la pacientele cu neoplasm mamar

In ultimii ani, in tratamentul oncologic al neoplasmului mamar s-au facut progrese semnificative. Utilizarea agentilor chimioterapeutici clasici, cum ar fi antraciclinele, in combinatie cu agenti de terapie moleculara tintita, cum ar fi anticorpii monoclonali, a contribuit la cresterea semnificativa a supravietuirii globale. Pe termen lung insa, in populatia de supravietuitori ai neoplasmului mamar, efectele adverse cardiovasculare ale chimioterapiei devin una din principalele cauze de mortalitate si morbiditate.
neoplasmul mamar
Despre neoplasmul mamar
Pe termen lung, in populatia de supravietuitori ai neoplasmului mamar, efectele adverse cardiovasculare ale chimioterapiei devin una din principalele cauze de mortalitate si morbiditate.

Ce este cardiotoxicitatea indusa de chimioterapie?

Toxicitatea cardiaca indusa de chimioterapie include un spectru larg de manifestari, de la disfunctie cardiaca asimptomatica si insuficienta cardiaca simptomatica, la hipertensiune arteriala, ischemie miocardica, evenimente tromboembolice, alungirea intervalului QT si tulburari de ritm cardiac. Dintre acestea, disfunctia cardiaca asimptomatica si insuficienta cardiaca clinic manifesta sunt cele mai severe efecte toxice cardiace ale chimioterapiei. Pacientii care dezvolta insuficienta cardiaca simptomatica indusa de chimioterapie prezinta o rata de mortalitate care poate ajunge la 60% la doi ani. Astfel, cardiotoxicitatea indusa de tratamentul chimioterapeutic a devenit o problema de mare interes, atat pentru oncologi, cat si pentru cardiologi si subiectul a numeroase eforturi de preventie, diagnosticare precoce si tratament prompt.
 
Dintre diferitii agenti chimioterapeutici cu potential de a induce toxicitate cardiaca, antraciclinele (incluzand doxorubicina, epirubicina si idarubicina) si trastuzumabul, sunt cel mai frecvent implicate si cel mai bine studiate la pacientele cu neoplasm mamar. In plus, tratamentul chimioterapeutic combinat, folosind agenti din ambele clase, prezinta o incidenta sporita a cardiotoxicitatii. In functie de potentialul lor de a provoca efecte toxice ireversibile sau reversibile la nivelul sistemului cardiovascular, s-a propus o clasificare a agentilor chimioterapeutici, antraciclinele fiind incadrate in tipul I si trastuzumabul in tipul II. Agentii chimioterapici de tip I sunt, de obicei, citotoxici, determinand pierdere de masa celulara (necroza/ apoptoza), cu leziuni cardiovasculare progresive si, in mare parte, ireversibile, asociate cu rate crescute de mortalitate cardiovasculara. Agentii de tip II sunt citostatici si nu induc pierdere de masa celulara, ci disfunctie celulara (disfunctie mitocondriala/la nivelul proteinelor) ceea ce determina disfunctie cardiaca temporara si, in mare masura, reversibila, nefiind asociate cu rate crescute de mortalitate cardiovasculara. Aceasta clasificare are insa anumite limite. La pacientele care au dezvoltat cardiotoxicitate tip I, considerata ireversibila, experienta clinica a aratat ca depistarea precoce a disfunctiei cardiace si administrarea precoce de medicamente cardioprotectoare poate imbunatati functia ventriculului stang. Pe de alta parte, trastuzumabul, un agent de tip II, poate declansa leziuni cardiace ireversibile la pacienti cu boli cardiace preexistente severe sau poate potenta leziunile cardiace ireversibile induse de antracicline.

De ce este important diagnosticul precoce al cardiotoxicitatii induse de chimioterapie?

Marea problema este legata de faptul ca simptomele disfunctiei cardiace indusa de chimioterapie devin adesea clinic aparente numai dupa ce s-au produs deja leziuni miocardice ireversibile. De asemenea, daca este diagnosticata tardiv, insuficienta cardiaca indusa de chimioterapie este adesea rezistenta la tratament. In schimb, in cazul in care cardiotoxicitatea este detectata precoce, administrarea prompta de tratament cardioprotector poate incetini progresia disfunctiei cardiace sau poate preveni dezvoltarea ulterioara a insuficientei cardiace. Mai mult, depistarea precoce a disfunctiei cardiace poate ajuta oncologul sa modifice schema de tratament chimioterapeutic, cu alegerea unor agenti cu potential cardiotoxic mai scazut. Astfel, managementul pacientilor oncologici trebuie sa includa si monitorizarea cardiologica periodica, in scopul depistarii precoce a disfunctiei cardiace induse de chimioterapie, cu adoptarea prompta a unei strategii terapeutice cardioprotective, atat de catre cardiolog, cat si de oncolog, cu scopul de a permite pacientilor finalizarea curelor chimioterapeutice sub un risc cardiovascular acceptabil.

Cum se stabileste diagnosticul cardiotoxicitatii induse de chimioterapie?

Pana in prezent, depistarea precoce a cardiotoxicitatii s-a bazat in principal pe evaluarea periodica a pacientilor cu scopul de a identifica reducerile asimptomatice ale fractiei de ejectie a ventriculului stang, masurata cel mai adesea prin ecocardiografie bidimensionala. Cu toate acestea, evaluarea fractiei de ejectie a ventriculului stang prin ecocardiografie bidimensionala are o sensibilitate scazuta in detectarea disfunctiei cardiace intr-un stadiu incipient, din cauza unor limitari semnificative:
 
  • prezinta variabilitate legate de tehnica
  • se bazeaza pe prezumtii geometrice
  • reflecta functia miocardica globala si nu poate depista modificarile subtile de contractilitate regionala
  • poate fi influentata de conditiile de umplere
  • reducerea fractiei de ejectie a ventriculului stang este adesea un fenomen care apare tardiv, numai dupa ce o cantitate critica de masa miocardica a fost deja lezata
In acest context, se acorda o atentie din ce in ce mai mare utilizarii unor parametrii care pot identifica modificarile precoce ale contractilitatii miocardice, inaintea reducerii fractiei de ejectie a ventriculului stang. Acesta permite identificarea precoce a pacientilor cu mare risc pentru dezvoltarea ulterioara a insuficientei cardiace, cu initierea la timp a strategiilor cardioprotectoare.
 
In prezent, pentru depistarea precoce a disfunctiei cardiace indusa de chimioterapie, se recomanda folosirea strainului global longitudinal - un parametru de deformare miocardica masurat ecocardiografic folosind metoda Speckle Tracking. Acesta prezinta o serie de avantaje fata de fractia de ejectie a ventriculului stang, avand posibilitatea de a detecta anomalii regionale subtile de contractilitate miocardica, prezentand o reproductibilitate mai mare si permitand identificarea precoce a disfunctiei cardiace inaintea reducerii fractiei de ejectie a ventriculului stang. Recomandarea este de a efectua evaluari seriate si de a folosi variatia individuala a strainului global longitudinal la fiecare pacient in parte, o reducere a acestui parametru cu mai mult de 15% avand o mare specificitate pentru a prezice instalarea cardiotoxicitatii. Se recomanda efectuarea unei evaluari initiale a pacientilor, inaintea inceperii chimioterapiei si apoi efectuarea de evaluari seriate pe durata efectuarii chimioterapiei pentru a detecta reducerile patologice ale strainului global longitudinal si identifica la timp pacientii cu risc crescut de a dezvolta cardiotoxicitate, permitand astfel initierea de strategii cardioprotectoare.
 
In Spitalul Medicover dispunem de unul dintre cele mai performante ecografe (Philips I22 Matrix) care permite efectuarea ecocardiografiei Speckle Tracking pentru monitorizarea seriata a strainului global longitudinal in scopul diagnosticarii precoce a disfunctiei cardiace induse de chimioterapie.
Data publicării 12.10.2018