Riscurile sarcinii ectopice si tratamentul acesteia

Sarcina ectopica se defineste ca fiind implantarea si dezvoltarea unui blastocist in afara cavitatii uterine. Prevalenta sarcinii extrauterine in Romania este cuprinsa intre 6 si 16% din numarul total al sarcinilor. Sarcina ectopica este asociata in mod direct cu cresterea incidentei bolilor inflamatorii pelvine la persoanele de sex feminin de varsta reproductiva, a endometriozei si a frecventei de aplicare a tehnicilor de reproducere asistata.
Riscurile sarcinii ectopice si tratamentul acesteia

In functie de localizare, sarcina ectopica prezinta urmatoarele forme anatomo-clinice:

  • Sarcina tubara - ovulul fecundat se implanteaza la nivelul uneia dintre cele doua trompe uterine, de regula in portiunea ampulara (98% din totalul sarcinilor ectopice);
  • Sarcina interstitiala localizata in portiunea interstitiala a trompei uterine;
  • Sarcina localizata la nivelul tesutului cicatriceal rezultat ca urmare al unei operatii de cezariana - ovulul fecundat se implanteaza la nivelul defectului miometrial rezultat in urma inciziei chirurgicale a uterului pentru nasterea prin cezariana;
  • Sarcina extrauterina cu localizare abdominala poate fi primara atunci cand implantarea are loc la nivelul peritoneului sau secundara, in situatia in care implantarea initiala are loc la nivelul ostiumului tubar, este urmata de avort tubar si de reimplantarea ulterioara la nivelul peritoneului;
  • Sarcina cervicala rezulta in urma implantarii ovulului la nivelul canalului cervical;
  • Sarcina ligamentara constituie o forma secundara de sarcina extrauterina care se obtine in urma erodarii mezosalpingelui cu localizarea ovulului secundar intre foitele ligamentului larg;
  • Sarcina heterotopica constituie o conditie medicala in care sarcina extrauterina coexista cu implantarea intrauterina a unui ovul fecundat;
  • Sarcina ovariana apare ca urmare a implantarii ovulului la nivelul cortexului ovarian.

Cuprins

De ce este periculoasa o sarcina ectopica?

Sarcina ectopica reprezinta o conditie medicala cu risc crescut de evolutie nefavorabila pentru pacienta, care, de regula, se refera la ruptura tubara, hemoragie severa, necesitatea de administrare a transfuziilor sangvine, soc hemodinamic cu insuficienta multipla de organ MSOF, infertilitate, sarcina extrauterina recurenta si constituirea de aderente intraabdominale. Suplimentar, aspectele psihologice asociate unei sarcini extrauterine nu sunt de neglijat, pacientele cu acest diagnostic necesitand in mod frecvent consiliere si sprijin specializat oferit de catre psihoterapeut.

Factori de risc ai sarcinii ectopice

Principalii factori care pot favoriza sarcina extrauterina se refera, de obicei, la:

  • Anomalii ale trompelor uterine – daca acestea sunt anormale ca urmare a unor infectii, interventii chirurgicale, tumori sau din cauza malformatiilor congenitale ale aparatului reproducator feminin; chirurgia de reconstructie tubara favorizeaza cresterea riscului de aparitie al sarcinilor ectopice
  • Sarcina ectopica in antecedente- afectiunea tubara care a dus la aparitia primei sarcini ectopice creste riscul si pentru cea de-a doua
  • Expunerea in-utero la DES (dietilstilbestrol) – femeile ce au fost expuse in viata uterina la DES (administrat intre 1940—1970 femeilor gravide pentru prevenirea avorturilor spontane) aveau risc crescut din cauza malformatiilor de la nivelul trompelor uterine induse de administrarea in scop terapuetic a acestei substante
  • Antecedentele de infectii genitale – in special chlamydia si gonoreea
  • Infertilitatea de cauza tubara poate cauza implantarea extrauterina a ovulului fecundat
  • Tratamentele de fertilizare care presupun administrarea inductorilor de ovulatie
  • Parteneri sexuali multipli – indirect un factor de risc, deoarece creste riscul de infectii genitale
  • Fumatul – prin scaderea imunitatii si aparitia inflamatiilor pelvine, cat si prin alterarea functiei mucoasei trompelor uterine;
  • Fertilizarea in vitro – creste riscul atat pentru sarcina ectopica, cat si pentru cea heterotopica (existenta simultana a unei sarcini intrauterine (normale) si a sarcinii ectopice
  • Sterilizarea tubara – sterilizarea chirugicala prin ligatura si sectionarea trompelor, in cazuri rare poate sa duca la aparitia sarcinii ectopice
  • Dispozitivul intrauterin – steriletul este eficient in prevenirea tuturor formelor de sarcina, dar daca aceasta apare exista o mai mare posibilitate ca aceasta sa fie ectopica.

Simptome sarcina ectopica

Manifestarile care pot intra in alcatuirea tabloului clinic evolutiv al sarcinii extrauterine include, de regula,

  • Durere abdominala unilaterala in localizarile tubare de intensitate variata de la minim la sever care poate iradia lombar sau la nivelul umarului si este insotita de:
  • Sangerari vaginale
  • Senzatie de ameteala
  • Stare de slabiciune generalizata.
  • Senzatia de greata si varsaturi, presiunea la nivel rectal si manifestarile urinare constituie alte simptome care pot insoti evolutia unei sarcini ectopice.

Simptome sarcina extrauterina

Diagnosticul sarcinii ectopice

Diagnosticul sarcinii extrauterine este stabilit de catre medicul ginecolog cu ajutorul ecografiei transvaginale, investigatie cu o sensibilitate raportata de aproximativ 74% si o specificitate de 99,9%. In situatia pacientelor cu risc de sarcina extrauterina si al celor in cazul carora sarcina a fost obtinuta in urma unei proceduri de fertilizare in vitro, se recomanda monitorizarea prin ecografie transvaginala cat mai curand dupa intarzierea menstruatiei si/sau pozitivarea β hcg-ului.

In situatia in care examenul ecografic este neconcludent pentru localizarea ectopica a sarcinii, diagnosticul formulat va fi cel de sarcina cu localizare neprecizata care prezinta recomandare de utilizare a celorlalte criterii clinice.

Valorile serice in scadere cu cel putin 49% in 48 de ore ale β hcg-ului sunt inalt sugestive pentru existenta unei sarcini ectopice atunci cand sunt insotite de o ecografie care confirma absenta intrauterina a sacului gestational.

In anumite situatii, medicul ginecolog poate recomanda pacientei efectuarea unui RMN pentru a identifica localizarea sarcinii ectopice.

Tratamentul medical

Managementul medical al sarcinii extrauterine tubare si cervicale este individualizat in conformitate cu particularitatile fiecarui caz in parte si poate implica:

  • Monitorizare atenta si periodica a pacientei prin vizite regulate la cabinetul ginecologului; acest tip de conduita expectativa trebuie adoptat numai in cazul pacientelor care implica riscuri reduse de evolutie nefavorabila, rata de succes crescand in situatia in care β hcg-ul seric este <1500UI/L;
  • Tratament cu Metotrexat in doza unica, dubla sau multipla in conformitate cu nivelurile serice ale β hcg ului, dupa informarea corecta si completa a pacientei cu privire la riscurile si beneficiile acestui tip de terapie;
  • Profilaxia izoimunizarii in sistemul Rh este deosebit de importanta si presupune administrarea de imunoglobulina anti D la toate pacientele cu Rh negativ;
  • Profilaxia antibiotica se recomanda in cazul tratamentului chirurgical al sarcinii ectopice in cazul pacientelor cu risc intermediar sau crescut de endocardita infectioasa.

Tratamentul chirurgical

Interventia chirurgicala este indicata in prezenta a cel putin unuia dintre urmatoarele criterii de severitate ale sarcinii extrauterine: instabilitate hemodinamica, tablou clinic sugestiv pentru sarcina tubara rupta si manifestari clinice specifice hemoragiei intraperitoneale.

Abordul laparoscopic este preferabil celui prin laparotomie in cazul pacientelor stabile hemodinamic care prezinta sarcina tubara necomplicata. Aceasta tehnica este de preferat datorita diminuarii timpului operator, a cantitatii de sange pierdute intraoperator, al necesarului de analgezice administrate postinterventional si al duratei de spitalizare reduse.

Tratamentul chirurgical al sarcinii tubare complicate care asociaza instabilitate hemodinamica amenintatoare de viata presupune efectuarea unei laparotomii pentru realizarea cat mai rapida a hemostazei si stabilizarea pacientei.

Managementul interventional in cazul sarcinii cervicale implica realizarea unui chiuretaj al cavitatii uterine asociat cu metode specifice pentru asigurarea hemostazei. In cazul in care nu se poate obtine o hemostaza eficienta, medicul ginecolog poate opta pentru efectuarea unei histerectomii de necesitate la pacientele cu instabilitate hemodinamica accentuata si cele care nu isi mai doresc copii in viitor.

Tratamentul chirurgical al sarcinii heterotopice necomplicate poate implica administrarea locala la nivelul sacului ovular tubar al unei solutii de clorura de potasiu pentru a evita o interventie majora care ar putea periclita sarcina viabila de la nivelul cavitatii uterine. In cazul pacientelor instabile hemodinamic este indicata laparotomia pentru asigurarea unei hemostaze eficiente.

 

Referinte:

Data publicării 27.11.2025