Sindromul hiper-IgE (HIES) si riscul de infectii

Sindromul hiper IgE constituie un imunodeficit primar complex rar intalnit, care afecteaza sistemul imunitar, osos, tesutul conjunctiv si dentitia. Studiile desfasurate pana la momentul actual cu privire la acest sindrom au identificat existenta unei triade clinice care implica invariabil existenta unor niveluri serice crescute ale IgE de peste 2000 UI/ml, infectii tegumentare recurente determinate de stafilococi si pneumonie care evolueaza complicat cu aparitia pneumatocelului (leziune cavitara a plamanului).
Sindromul hiper-IgE (HIES) si riscul de infectii

Descris initial in anul 1966, sindromul includea pe langa triada clinica mentionata anterior si eozinofilie si eczema, insa revizuirea ulterioara a datelor obtinute si continuarea studiilor clinice a determinat extinderea fenotipului pentru a include mai multe tipuri de tesuturi conjunctive si anomalii scheletice.

Cuprins

Afectiunile genetice

Chiar daca initial sindromul a fost divizat in doua categorii in conformitate cu mecanismul de transmitere al modificarilor fenotipice (caracter autozomal dominant si caracter autozomal recesiv), la momentul actual este acceptat faptul ca exista 2 entitati patologice diferite (2 boli genetice distincte) in functie de mutatiile genetice care determina aparitia manifestarilor clinice.

Formele frecvent intalnite ale sindromului hiper IgE sunt datorate:

  • Deficitului de factor STAT3 (transductor de semnal si activator de transcriere cu rol de mesager pentru receptori de citokine, hormoni si factori de crestere) care evolueaza cu pneumonie, infectii otice si sinusale, eczema si abcese stafilococice recurente ale pielii care sunt atipice nefiind insotite de inflamatie, caldura, roseata si durere (cunoscute si sub denumirea de abcese reci). Suplimentar mai pot intalnite anomalii osoase si ale tesutului conjunctiv care determina modificari ale dentitiei (dentitie dubla) si aspectului fetei (nas cu baza larga de implantare, ochi adanci in orbite, frunte lata), laxitate articulara, fracturi recurente in conditii de traume minore si predispozitie de a dezvolta anevrisme la nivel cerebral sau cardiac.
  • Deficit de factor DOCK8 prezinta aceleasi caracteristici clinice ca in cazul deficitului de STAT3 fara a asocia insa afectare articulara si osoasa. Persoanele diagnosticate cu acest tip de sindrom hiper IgE sunt mai predispuse la infectii cauzate de virusul herpes simplex, virusul varicelo zosterian, HPV si moluscum contagiosum. Infectiile pulmonare recurente care apar in contextul deficitului de factor DOCK8 sunt asociate in mod frecvent cu Pneumocystis jirovecii (fung) in timp ce afectarea hepatica are loc ca urmare a infectiilor parazitare date de Cryptosporidium.

Indiferent de mutatiile genetice responsabile de aparitia manifestarilor clinice, sindromul hiper IgE nu este curabil (nu poate fi vindecat), managementul terapeutic al acestor pacienti avand ca scop diminuarea simptomelor si prevenirea aparitiei complicatiilor pe termen lung si scurt.

Nivelul crescut de IgE

Imunoglobulinele E se regasesc in special la nivelul secretiilor mucoase ale tractului digestiv si respirator, fiind prezente in mod fiziologic in concentratii mici. Sindromul hiper IgE poate fi luat in considerare atunci cand:

  • Valorile serice ale IgE la adult depasesc 2000UI/ml
  • Valorile serice ale IgE cresc de aproximativ 10 ori la copiii care asociaza de regula niveluri scazute
  • Valoarea IgE determinata din cordonul ombilical <1U/ml.

Nivelurile serice ale IgE pot varia in cadrul acestui sindrom in functie de varsta pacientului, in cazul copiilor acestea ajungand ca la adult in jurul varstei de 5-7 ani. Pacientii pediatrici cu varsta cuprinsa in intervalul 10-14 ani pot inregistra cresteri ale IgE cu depasirea concentratiilor serice specifice adultului, iar varstnicii de peste 70 ani asociaza de regula o scadere usoara ale acestei imunoglobuline.

Alte afectiuni medicale care determina cresterea nivelului de lgE

Cresteri ale concentratiilor IgE ului sunt inregistrate si in cazul altor afectiuni:

  • Boli alergice - rinita alergica, dermatita atopica, astm alergic, alveolita alergica extrinseca, alergii medicamentoase, urticarie alergica.
  • Parazitoze - echinococoza, schistosomiaza, ascaridioza, toxocaroza.
  • Afectiuni imunologice: gamapatie monoclonala.
  • Status imunodeficient in contextul sindromului Wiskott Aldrich, diGeorge, Nezelof, boala grefa contra gazda, infectie HIV/SIDA, fibroza chistica.
  • Patologii inflamatorii - boala Kawasaki, periarterita nodoasa.
  • Patologii infectioase - lepra, aspergiloza bronhopulmonara, aspergilom.

Cauze ale sindromului hiper-lgE

Sindromul hiper IgE se datoreaza unei mutatii genetice care afecteaza factorul STAT3 (molecula cheie de semnalizare pentru transcriptia genelor imunologice si somatice) prin reducerea activitatii acestuia la mai putin de 50% fata de normal si sunt reprezentate in special de inversii si deletii care genereaza sinteza de proteine cu activitate negativa dominanta. Ca urmare a acestor mutatii genetice, pacientii cu sindrom hiper IgE prezinta o activitate redusa a factorului STAT3 care este insuficienta pentru a sustine functia imuna si pentru remodelarea fiziologica a tesuturilor organismului.

Factori de risc asociat HIES

HIES este asociat cu un risc crescut de a dezvolta lupus eritematos sistemic, dermatomiozita si glomerulonefrita membranoproliferativa fiind raportat in acelasi timp o incidenta crescuta a patologiilor limfoproliferative in special a limfoamelor Hodgkin si nonHodgkin la pacientii cu acest tip de sindrom.

Cum se manifesta HIES?

Eruptiile cutanate eczematiforme la nou-nascut constituie de regula primele manifestari clinice ale sindroamelor hiper IgE si debuteaza in zona scalpului si a fetei in decursul primelor 3 saptamani de viata ale sugarului. Eruptiile cutanate persista pe toata durata copilariei si confera aspectul caracteristic de piele “fiarta” la pacientii pediatrici diagnosticati cu HIES.

Anomaliile scheletale specifice acestui sindrom includ scolioza, fracturi pe os patologic la traumatisme minime, osteopenie, laxitate articulara si boli degenerative comune.

Scolioza se manifesta in mod frecvent in perioada adolescentei iar fracturile la traumatisme minime afecteaza aproximativ jumatate din pacientii cu HIES, implicand mai ales oasele lungi si coastele. Anomaliile dentare implica existenta unei dentitii duble (atat dinti de lapte cat si definitivi) si necesita extractia chirurgicala a dintilor primari pentru a permite dezvoltarea dentitiei secundare.

Caracteristicile distinctive ale fetei pacientilor cu sindrom hiper IgE sunt definitorii si apar pana la varsta de 16 ani incluzand asimetrie faciala, frunte proeminenta, ochii infundati in orbite si baza de implantare a nasului marita.

Simptome Sindrom hiper-IgE

Anomaliile vasculare cel mai frecvent descrise la pacientii cu HIES includ anevrismele coronare care determina infarcte lacunare si ischemie cardiaca acuta. HIES este asociat cu risc crescut de aparitie al afectiunilor maligne care includ limfoame, leucemii, cancere hepatice si pulmonare. Abcesele cutanate, pneumoniile recurente cu diferiti agenti patogeni, bronsiectazia, pneumatocelul, sinuzita, otita, infectiile candidozice ale mucoaselor si osteopenia reprezinta alte manifestari patologice intalnite la pacientii cu sindrom hiper IgE atat in copilarie, cat si la varsta adulta.

Diagnosticarea HIES

Diagnosticul sindromului se realizeaza cu ajutorul informatiilor obtinute din anamneza, examenul clinic al pacientului si investigatiile de laborator care includ invariabil valori serice crescute ale IgE.

Polimorfismul manifestarilor clinice ale pacientilor cu HIES poate ingreuna depistarea sindromului, insa Institutul National de Sanatate (National Institute of Health NIH) a perfectat un scor care include o serie de criterii diagnostice specifice. Pe baza acestui protocol, medicul poate confirma diagnosticul evaluand in acelasi timp si severitatea afectiunii pacientului, valorile crescute ale scorului fiind direct proportionale cu extinderea multiorganica a modificarilor patologice.

Semnalele de alarma pentru parinti

Principalele semne de alarma care trebuie luate in considerare de catre parinti, in cazul copiilor cu HIES, includ eruptia tegumentara care apare imediat dupa nastere, modificarile fenotipice ale fetei, otitele/sinuzitele si pneumoniile recurente si retentia dentitiei primare (de lapte).

Tratamentul si controlul HIES

Managementul terapeutic al pacientilor cu sindrom HIES are ca scop principal tratarea si prevenirea infectiilor recurente ale pielii si sistemului respirator, sindromul in sine nefiind curabil. Terapia antibiotica este prescrisa in conformitate cu agentii bacterieni implicati in procesele infectioase si ajustata in functie de localizarea si severitatea acestora.

Candidozele mucocutanate (la nivelul pielii si al mucoaselor) si onicomicozele (ciuperca unghiei) necesita administrare de antifungice care sa includa specia Aspergillus implicata in aparitia pneumatocelului. Anticorpii monoclonali specifici sunt agenti terapeutici anti IgE utilizati mai ales la pacientii cu astm sever sau cu boala alergica insuficient controlata prin intermediul corticoizilor inhalatori, care si-au dovedit eficacitatea si in cazul pacientilor cu HIES.

Tratamentul chirurgical se adreseaza pacientilor cu abcese la nivelul pielii sau pulmonare, fracturi care apar pe os patologic in context traumatic minim si celor cu retentie a dentitiei primare în copilărie sau infectii dentare care necesita extractie sau chirurgie in sfera stomatologica.

 

Referinte:

 

Data publicării 04.09.2024