Fibrom uterin: cand trebuie operat?

Fiziopatologia leiomioamelor este influentata in mod semnificativ de un cumul de factori genetici, hormonali si moleculari care stimuleaza proliferarea si dezvoltarea tesutului muscular neted si de actiunea mediatorilor inflamatori care promoveaza vascularizatia fibroamelor uterine.

Cuprins

• De ce nu toate fibroamele necesita interventie chirurgicala
• Fibrom uterin: cand se opereaza?
• Sangerari abundente
• Durere pelvina
• Cresterea rapida a fibromului
• Probleme de fertilitate
• Conteaza dimensiunea fibromului pentru operatie?
• Ce investigatii sunt necesare inaintea deciziei chirurgicale?
• Optiuni chirurgicale pentru fibromul uterin
• Miomectomie
• Histerectomie
• Ce se intampla daca fibromul nu este operat?
• Cand este recomandata o evaluare ginecologica?

De ce nu toate fibroamele necesita interventie chirurgicala

Manifestarile clinice asociate fibroamelor uterine variaza considerabil in conformitate cu numarul, localizarea si dimensiunea acestora; uneori nu cauzeaza anumite simptome, dar pot reprezenta o cauza a infertilitatii sau a anemiei cronice, uneori severa si greu corectabila.

Managementul chirurgical al leiomioamelor se adreseaza pacientelor care prezinta formatiuni de dimensiuni considerabile care exercita presiune la nivelul organelor pelvine cauzand balonare, constipatie, dificultati de urinare, durere si celor care asociaza anemie severa ca urmare a sangerarilor vaginale menstruale abundente.

Fibrom uterin: cand se opereaza?

Principalele indicatii pentru managementul interventional al fibroamelor uterine se refera la:

• Menstruatiile abundente sau prelungite care nu raspund favorabil la terapia hormonala si care asociaza anemie severa alterand semnificativ calitatea vietii pacientei;
• Durere si senzatie de presiune la nivelul abdomenului inferior;
• Compresia organelor din vecinatate cu aparitia constipatiei cronice, a tulburarilor mictionale (urinare frecventa sau incontinenta urinara);
• Infertilitate sau dificultati de pastrare a sarcinii;
• Cresterea rapida a tumorii care ridica suspiciunea unui caracter malign al acesteia;
• Formatiunile voluminoase care destind vizibil abdomenul.

O atentie deosebita trebuie acordata sangerarilor uterine anormale (menoragii – menstruatii abundente sau prelungite si/ sau sangerari intermenstruale) care sunt puse uneori pe seama fibroamelor uterine si pot ascunde alte patologii periculoase, cum ar fi hiperplazia de endometru cu atipii sau chiar un cancer endometrial in stadiu incipient. Acest lucru trebuie cercetat cu atentie, cu atat mai mult cu cat deseori cele doua patologii (fibromul uterin si hiperplazia de endometru sau cancerul endometrial) pot coexista la o pacienta cu anumiti factori de risc: varsta dupa 40 ani, nuliparitatea, obezitatea, hipertensiunea arteriala.

Am avut in experienta mea paciente care s-au prezentat la consult pentru fibrom uterin, dar in urma unei discutii atente am constatat ca tiparul menstruatiilor se schimbase de ceva vreme sau aparusera sangerari intermenstruale care fusesera ignorate, iar la o biopsie de endometru pe care o practic adesea la o pacienta cu tiparul descris mai sus, am descoperit uneori situatii neplacute in care conduita terapeutica a trebuit regandita in functie de un rezultat ingrijorator la biopsia de endometru - Doctor in Stiinte Medicale, medic primar Beatrice-Andreea Enache

Sangerari abundente

Sangerarile vaginale asociate fibroamelor uterine se pot manifesta sub forma de menoragii (sangerare menstruala abundenta sau prelungita care dureaza mai mult de 7 zile) sau metroragie (sangerare anormala in afara perioadei de menstruatie). Sangerarea asociata leiomioamelor se poate datora:

• Cresterii suprafetei endometriale (a mucoasei uterine) ca urmare a modificarilor structurale ale uterului;
• Perturbarii vascularizatiei; vasele de sange sunt mai friabile si predispuse la sangerare mai prelungita;
• Diminuarii capacitatii de contractilitate uterina; uterul nu se mai poate contracta eficient pentru a opri sangerarea, favorizand astfel aparitia cheagurilor de sange si a pierderilor crescute de sange;
• Localizarii fibroamelor uterine; fibroamele submucoase care se dezvolta imediat sub mucoasa cavitatii uterine si cele intramurale in peretele uterului cauzeaza cele mai semnificative pierderi de sange chiar si la dimensiuni moderate.

Am intalnit in practica noduli fibromatosi, nu neaparat foarte voluminosi (2-3cm), dar care prin localizarea submucoasa (practic in cavitatea uterului) au dus la sangerari persistente si abundente pana la un nivel extrem de scazut al hemoglobinei (valori de 5-6 g/dl) si care uneori poate parea bine tolerat de pacienta, dar care o expune la riscuri foarte serioase, inclusiv la infarct miocardic sau orice alt tip de eveniment coronarian acut. Desi anemia este severa, acest tip de fibrom are o rezolvare chirurgicala extrem de eleganta, minim invaziva si rapida: miomectomia histeroscopica.

Durere pelvina

Durerea pelvina cauzata de leiomioame poate aparea in contextul presiunii mecanice exercitate de catre formatiune asupra structurilor pelvine invecinate (vezica urinara, rect, structuri nervoase), si poate avea caracter continuu sau intermitent survenind in timpul menstruatiei sau al contactului intim. Una dintre complicatiile acute ale fibroamelor pediculate consta in rasucirea in jurul propriului ax al formatiunii cu ischemie (sistarea aportului sangvin) manifestat prin durere accentuata brusc instalata.

Cresterea rapida a fibromului

Cresterea rapida in dimensiuni a leiomioamelor este definita de unii specialisti ca fiind o dezvoltare accelerata a formatiunii in decurs de 1 an, echivalenta unei sarcini aflate in 6 saptamani de evolutie. Cresterea cu mai mult de 20% din volumul initial al formatiunii pe o durata de timp de 6 luni sau o crestere cu mai mult de 30% in decurs de 3 luni constituie alte definitii acceptate pentru leiomioamele cu crestere rapida.

Riscul de transformare maligna al leiomioamelor cu crestere rapida este scazut (0.3%), insa nu poate fi exclus in totalitate in prezenta unei formatiuni care asociaza dezvoltare accelerata intr-o perioada de timp scurta.

Probleme de fertilitate

Infertilitatea feminina reprezinta imposibilitatea de a obtine o sarcina viabila in decurs de 12 luni de la initierea contactelor intime neprotejate sau in anumite conditii (varsta peste 35 ani, anumite patologi asociate cum ar fi endometrioza) timpul de asteptare se indica a fi chiar mai scurt (6 luni), iar uneori se indica apelarea devreme la specialistul in fertilitate. Prevalenta leiomioamelor la persoanele de sex feminin infertile este de aproximativ 5-10%, iar procentul celor la care fibromul este cauza unica a infertilitatii este de doar 2-3%. Este important de mentionat faptul ca pacientele care reusesc obtinerea unei sarcini viabile asociaza risc crescut de pierdere spontana a acesteia, ca urmare a modificarilor patologice cauzate de prezenta fibroamelor uterine, in special cele cu localizare submucoasa.

Problema este mult mai putin standardizata la pacientele la care fibromul se adauga altor cauze ale infertilitatii care conduc la concluzia ca cea mai buna optiune de a creste sansele obtinerii unei sarcini este apelarea la procedura de fertilizare in vitro. Aici este o discutie nuantata, in functie de varsta pacientei, dimensiunea si localizarea fibroamelor, daca exista sau nu esecuri de implantare la procedurile anterioare, totul in incercarea de a stabili in ce masura fibroamele uterine pot impiedica implantarea unei sarcini sau evolutia acesteia.

Aici am avut  nenumarate situatii in care am abordat diferit cazurile, in functie de istoricul personal, complexitatea unei interventii chirurgicale, testarea genetica a embrionilor, patologia asociata. Am avut paciente cu fibroame uterine pe care nu le-am operat, la care am obtinut cu succes sarcini prin proceduri de fertilizare in vitro cu nastere la termen sau oricum dupa 36 de saptamani, dar am vazut si paciente cu fibroame uterine si sarcini  pierdute la care am apreciat ca o noua incercare de embriotransfer poate fi facuta dupa o procedura de miomectomie, procedura intotdeauna preferabil a fi facuta prin metode minim invazive (miomectomie laparoscopica sau histeroscopica, mai ales cand e vorba de pacienta cu infertilitate. Noile tehnici chirurgicale si materiale de sutura permit cu success abordarea minim invaziva, conservatoare, cu potential bun de refacere a uterului ce va primi in viitor o sarcina – dr. Beatrice-Andreea Enache.

 

Solicita o programare online

Conteaza dimensiunea fibromului pentru operatie?

Indicatia de tratament interventional in cazul fibromului uterin nu se stabileste exclusiv in raport cu dimensiunea formatiunii, ci reprezinta o decizie complexa influentata de manifestarile clinice asociate, varsta pacientei si dorinta acesteia de a-si pastra fertilitatea.

Fibromele submucoase (situate in cavitatea uterului) sunt aproape intotdeauna simptomatice si se pot opera de cele mai multe ori minim invaziv histeroscopic. Exceptia o reprezinta fibroamele mari submucoase cu dimensiuni peste 3-4 cm si la care marginea fibromului opusa celei care este in contact cu mucoasa uterina este in proximitatea suprafetei uterine, aici existand risc de excizie incompleta sau de perforare a uterului. In situatia in care se doreste pastrarea uterului, abordarea laparoscopica devine probabil cea mai indicata.

In ceea ce priveste fibroamele intramurale (in interiorul peretelui uterin) sau subseroase (localizate pe suprafata uterului), aici aproape intotdeauna poate fi incercata abordarea laparocopica, mai ales daca se doreste pastrarea fertilitatii. Exista tehnici si tactici intraoperatorii care diminueaza pierderea de sange intraoperatorie, chiar daca dimensiunea fibromului este mare, iar noile materiale de sutura micsoreaza mult timpul de sutura si implicit pierderea de sange asociata.

Ce investigatii sunt necesare inaintea deciziei chirurgicale?

Protocolul preoperator in cazul pacientelor cu fibroame uterine include o serie de investigatii imagistice care au scopul de a identifica si evalua numarul si dimensiunea formatiunilor uterine, precum si investigatii de laborator care de regula implica hemoleucograma, coagulograma si teste pentru evaluarea functionalitatii renale si hepatice.

Optiuni chirurgicale pentru fibromul uterin

In functie de particularitatile clinice ale fiecarui caz adresat, operatia de fibrom uterin poate fi miomectomia sau histerectomia. Miomectomia (indepartarea fibromului uterin) este o abordare conservatoare practicata de regula la pacientele tinere, simptomatice, care prezinta formatiuni  unice voluminoase sau multiple si doresc sa obtina o sarcina in viitor sau sa-si pastreze uterul. 

Histerectomia (indepartarea in totalitate a uterului) constituie o metoda de tratament radicala care se practica la pacientele aflate in perioada reproductiva tarzie sau in cazul celor care nu mai doresc obtinerea unei sarcini.

Miomectomie

Tratamentul conservator al fibroamelor uterine sau miomectomia poate fi realizat in mai multe moduri in conformitate cu numarul si localizarea fibroamelor uterine, dotarea unitatii sanitare in cadrul careia se desfasoara interventia si experienta medicului chirurg:

• Miomectomia histeroscopica este adresata fibroamelor submucoase localizate la interiorul cavitatii uterine; este de mentionat faptul ca pacientele care prezinta mai mult de 2 fibroame submucoase sau leiomiom unic a carui dimensiune depaseste 3 cm asociaza risc crescut de recidiva care necesita reinterventie; accesul in cavitatea uterina este transvaginal, astfel incat procedura elimina necesitatea inciziilor abdominale cu diminuarea semnificativa a riscului de aparitie a complicatiilor si al perioadei de spitalizare si recuperare a pacientei.
• Miomectomia laparoscopica sau robotica: aceste interventii de tip minim invaziv asociaza riscuri diminuate de aparitie a complicatiilor si sunt indicate in special pacientelor cu fibroame > 3 cm (de regula intre 8-10 cm diametru) sau mai multe formatiuni cu localizare subseroasa sau intramurala.
• Miomectomia clasica (prin laparotomie) este din ce in ce mai putin utilizata, indicata de regula in cazul fibroamelor multiple sau celor voluminoase sau la care patologia asociata a pacientei nu permite o interventie mai laborioasa.

Histerectomie

Histerectomia radicala poate fi efectuata atat in maniera clasica (laparotomie) cat si minim invaziv pe cale vaginala, prin chirurgie laparoscopică sau robotica. Abordul chirurgical este dictat in proportie majoritara de evolutia clinica a pacientei, experienta chirurgului si dotarile de care dispune institutia medicala in cadrul careia are loc interventia. Ca si in cazul miomectomiilor, histerectomia totala realizata prin abord minim invaziv asociaza un timp mai mic de spitalizare si recuperare a pacientei care prezinta riscuri semnificativ diminuate de aparitie a complicatiilor postoperatorii.

Ce se intampla daca fibromul nu este operat?

In absenta unei intervenții chirurgicale, pe termen lung fibroamele uterine pot involua daca are loc instalarea menopauzei sau isi pot continua cresterea si dezvoltarea sub actiunea estrogenului. Marea majoritate a fibroamelor de mici dimensiuni care nu asociaza manifestari clinice semnificative pot fi monitorizate ecografic cu ocazia vizitelor regulate la medicul ginecolog. In anumite situatii insa, in absenta tratamentului chirurgical, leiomioamele se dezvolta progresiv sub influenta hormonala si altereaza considerabil calitatea vietii pacientei datorita fenomenelor de compresie care genereaza durere si sangerari severe care determina anemie feripriva.

Cand este recomandata o evaluare ginecologica?

Durerea la nivel pelvin, modificarea volumului sau duratei sangerarilor menstruale si infertilitatea constituie principalele situatii in care se recomanda un consult ginecologic pentru efectuarea investigatiilor diagnostice si alcatuirea unui plan terapeutic personalizat, in conformitate cu evolutia clinica a fiecarei paciente.

Intrebari Frecvente (FAQ)