Importanta evaluarii cardiologice inainte de o interventie chirurgicala

Foarte multe suferinte isi gasesc rezolvarea prin tratament chirurgical si exista in prezent tehnici moderne de anestezie si metode chirurgicale minim invazive. Este cazul situatiilor urmatoare: calculii biliari sau renali, tumorile mamare, gastrice, colonice, hepatice, renale, pulmonare, ovariene, prostatice; herniile; chirugia endocrina (tiroida, suprarenale), suferinte de coloana vertebrala sau articulatiile soldului, genunchilor, suferinte ORL/stomatologie; transplantul de organe, chirurgia obezitatii, reconstructiva si multe altele.

Necesitatea interventiei chirurgicale

In chirurgia noncardiaca  apar complicatii la 7-11% din pacienti, iar 42%  dintre acestea sunt cardiovasculare. Este vorba despre infarct miocardic, fibrilatie ventriculara, deces, edem pulmonar acut, accidente cerebrovasculare, tulburari de conducere (blocuri), evenimente tromboembolice, ca si endocardita infectioasa pe defecte valvulare sau proteze, in anumite tipuri de interventii chirurgicale. 
Mortalitatea poate scadea pana la 0,8% daca sunt luate masuri corespunzatoare.
 
Asa cum se mentioneaza in Ghidul 2014 elaborat de  Societatea Europeana de Cardiologie impreuna cu Societatea Europeana de Anestezie,  privind evaluarea si managementul cardiovascular in chirurgia noncardiaca, evolutia perioperatorie a unui pacient depinde de statusul functional  preoperator, prezenta comorbiditatilor, caracterul urgent sau programat  al interventiei, ca si anvergura, tipul si durata operatiei.

Evaluarea preoperatorie

Orice interventie chirurgicala determina un raspuns din partea organismului la stresul operator. Medicul anestezist cunoaste tipul interventiei ce urmeaza a fi efectuata si stabileste evaluarea preoperatorie. Evaluarea este individuala; se stabileste diagnosticul cat mai detaliat si se face pregatirea preoperatorie; se initiaza sau se adapteaza tratamentul medicamentos si se aleg tehnicile chirurgicale si de anestezie care sa asigure o buna evolutie perioperatorie.
 
Investigatiile urmaresc cuantificarea riscului si identificarea masurilor de corectie a eventualelor dezechilibre; ele se refera, asadar, la identificarea statusului functional, prezentei diabetului zaharat, suferintelor pulmonare, disfunctiei renale, la prezenta bolii ischemice sau insuficientei cardiace, hipertensiunii arteriale, defectelor valvulare (mostenite sau dobandite) si aritmiilor cardiace. 
 
Abordarea pacientilor cu cardiopatie ischemica cunoscuta sau suspectata se face ca si in situatia unei consultatii nelegate de interventia chirurgicala. Rezultatele testelor vor indica eventual necesitatea altor investigatii suplimentare si vor aduce informatii necesare in perioada perioperatorie.
 
La pacientii care prezinta disfunctie miocardica, exista riscul de decompensare hemodinamica intra-sau postoperator, legate de variatiile volemiei, tonusului vascular, asocierea aritmiilor cardiace. In plus, existenta unei boli ischemice subiacente severe nedetectate preoperator, poate aduce, cu ocazia interventiei chirurgicale, fenomene de insuficienta cardiaca greu de controlat.
 
Pacientii care au hipertensiune arteriala cunoscuta, controlata sub tratament, necesita prudenta referitor la variatiile mari ale TA in perioada perioperatorie, hipotensiune arteriala sau salturi hipertensive. Pentru pacientii nou descoperiti cu hipertensiune arteriala cu aceasta ocazie, se impune evaluarea factorilor de risc si a afectarii de organ tinta.
 
Aritmiile cardiace pot fi de tip bradiaritmii (ritm rar) sau tahiartimii (ritm rapid) iar existenta unui stimulator/ defibrilator cardiac presupune cunoasterea de catre echipa operatorie a precautiilor legate de tehnica chirurgicala si medicatie.
 
Aplicarea strategiilor de reducere a riscului presupune acele masuri tintite pentru acele situatii care aduc risc crescut de complicatii, iar medicatia necesara unui pacient care urmeaza sa sufere o interventie chirurgicala se va administra in concordanta cu tipul interventiei chirurgicale.
 
Medicatia preexistenta se mentine in masura in care asigurastabilitatea clinica si se va tine cont de interactiunile medicamentoase.
 
Tratamentul antiagregant plachetar este frecvent recomandat in multe situatii, mai ales dupa angioplastii cu implantare de stent si exista interventii la care creste riscul de sangerare sub acest tratament.
 
Multi pacienti au afectiuni care necesita tratament anticoagulant oral cronic (proteze, fibrilatie atriala, istoric de tromboze ). In functie de interventia chirurgicala, se decide schimbarea temporara a preparatului oral cu substante cu durata de actiune mai scurta si administrare injectabila, cu monitorizarea permanenta a coagularii si revenirea ulterioara la tratamentul oral.
 
Examenul clinic initial alaturi de ECG si ecocardiograma  pot decela elemente patologice  chiar la pacienti asimptomatici.
 
Prevalenta bolii ischemice, a insuficientei cardiace, bolilor valvulare si aritmiilor creste cu varsta.
 
De aceea, atunci cand se impune, se folosesc seturi sau pachete de investigatii completand  cu monitorizare ECG, TA, test ECG de efort sau test de mers (efort submaximal) si, in unele cazuri, test de stres farmacologic, coronarografie, astfel incat, in cel mai scurt timp, pacientul sa primeasca diagnosticul si recomandarile personalizate privind tratamentul afectiunilor si sa poata fi ghidat managementul perioperator.
 
Beneficiile sunt multiple: un pacient care se prezinta pentru evaluarea cardiovasculara preoperatorie beneficiaza, cu aceasta ocazie, atat de instituirea si optimizarea tratamentului necesar, cat si de masurile de control al factorilor de risc si preventie pe termen lung.
Consultant Medical Viorela Florina Tomescu Dr.
Data publicării 14.10.2018