Retinopatia de prematuritate (ROP): semne, diagnostic si tratament

Retinopatia de prematuritate constituie principala cauza de cecitate (pierdere a vederii) la aceasta categorie populationala si in plus, afectiunea creste riscul de aparitie al altor tipuri de patologii oftalmologice (ambliopie, astigmatism, miopie, dezlipire de retina) care pot genera in timp diminuarea acuitatii vizuale.

Cuprins

• De ce apare ROP?
• Simptome retinopatie de prematuritate
• Evolutia ROP
• Diagnosticul retinopatiei de prematuritate
• Tratament retinopatie de prematuritate
• Complicatii ROP

De ce apare ROP?

Retinopatia de prematuritate constituie o afectiune retiniana vasoproliferativa multifactoriala a carei aparitie poate fi explicata prin 2 teorii si anume:

• Teoria fazelor de hiperoxie/hipoxie - dezvoltarea retinopatiei la prematuri are loc in 2 etape influentate de factori mediati de prezenta oxigenului sau independenti de acesta. Factorul de crestere al endoteliului vascular VEGF dependent de oxigen si factorul de crestere asemanator insulinei care actioneaza in absenta oxigenului constituie principalii modulatori care intervin in proliferarea vasculara anormala (neovascularizatia).
• Teoria formarii legaturilor de tip hiatus - prezenta radicalilor liberi de oxigen favorizeaza aparitia modificarilor patologice la nivelul membranelor celulare precursoare ale endoteliului vascular, cu aparitia legaturilor de tip hiatus ce impiedica formarea vaselor de sange normale.

Factorii de risc care contribuie la aparitia prematuritatii si implicit a retinopatiei asociate acesteia sunt reprezentati in special de:

• Tratamente in timpul sarcinii cu antihistaminice
• Consumul de substante ilicite (droguri) si alcool
• Fumatul
• Expunerea la substante toxice in timpul perioadei de gestatie.

Simptome retinopatie de prematuritate

Retinopatia de prematuritate poate fi dificil de sesizat de catre parinti deoarece nu asociaza manifestari clinice specifice. In afara nou-nascutilor cu dezlipire de retina care poate fi observata prin deplasarea sau ridicarea acesteia din pozitia sa fiziologica, retinopatia de maturitate se poate manifesta prin:

• Aparitia miscarilor oculare sacadate ale nou-nascutului
• Coloratia alba a pupilelor
• Dificultati ale sugarului de a urmari cu privirea un obiect aflat in miscare si de a recunoaste trasaturile faciale ale parintilor.

Evolutia ROP

Formele usoare de retinopatie ale nou-nascutilor prematur se pot remite spontan (trec de la sine fara a necesita tratament), prezentand evolutie favorabila fara aparitia complicatiilor pe termen lung si scurt.

Formele severe de ROP necesita insa instituirea tratamentului chirurgical specific pentru prevenirea riscului de pierdere al vederii datorat dezlipirii de retina.

Diagnosticul retinopatiei de prematuritate

Screening-ul pentru depistarea retinopatiei de prematuritate este efectuat de catre un medic oftalmolog cu supraspecializare pediatrica si neonatologica, de regula inainte de externarea din maternitate.

Prima examinare se efectueaza cu ajutorul oftalmoscopului indirect dupa aplicarea de picaturi cicloplegice si anestezic local intre 4 si 6 saptamani de viata ale nou-nascutului, insa nu inainte de 31 de saptamani postconceptionale.

Urmatoarele examinari efectuate in vederea stabilirii diagnosticului de ROP se desfasoara in mod similar la intervale de cate 7-14 zile, sau mai des, in conformitate cu recomandarile oftalmologului, severitatea modificarilor patologice retiniene si zona in care sunt situate leziunile.

Monitorizarea in dinamica a prematurilor care prezinta retinopatie presupune efectuarea de controale periodice la varsta de 6, 9 si 12 luni, apoi anual pana la 6-7 ani ai copilului mare.

Dupa aceasta varsta se recomanda respectarea vizitelor la oftalmolog in functie de recomandarile acestuia pentru decelarea eventualelor complicatii tardive ale ROP care se pot manifesta prin aparitia viciilor de refractie, a strabismului, ambliopiei, dezlipirii tardive de retina si glaucomului secundar.

Tratament retinopatie de prematuritate

Tratamentul de prima intentie al ROP este de natura chirurgicala si poate include crioterapia retinei avasculare cu reducerea la jumatate a riscului de aparitie al dezlipirii de retina si fotocoagularea laser care presupune acoperirea in totalitate a retinei avasculare producatoare de VEGF, pentru obtinerea regresiei proceselor patologice.

Fotocoagularea laser este preferata datorita rezultatelor superioare obtinute in urma procedurii si capacitatii acesteia de a reduce semnificativ riscul de aparitie a complicatiilor postinterventionale (in comparatie cu utilizarea laserului cu argon si crioterapie).

Optiunile de tratament chirurgical adresate cazurilor cu evolutie nefavorabila a ROP pot include chirurgie vitreo retiniana sau cerclaj scleral, in timp ce managementul medicamentos al retinopatiei de prematuritate complicate poate fi efectuat cu ajutorul injectiilor intraviteene cu anti factor de crestere al endoteliului vascular (anti VEGF). Aceste tehnici chirurgicale nu sunt din pacate disponibile momentan in Romania la categoria de varsta pediatrica, iar terapia medicamentoasa cu VEGF se afla deocamdata in curs de evaluare.

Complicatii ROP

Principala complicatie pe termen scurt al ROP este reprezentata de dezlipirea partiala sau totala de retina care asociaza pierderea vederii sugarului. Evolutia nefavorabila pe termen lung a retinopatiei de prematuritate include:

• Glaucom
• Ambliopie
• Cataracta
• Strabism.

Diminuarea acuitatii vizuale datorate ROP determina in mod frecvent aparitia de tulburari in dobandirea unor abilitati sau achizitii scolare cu impact major asupra calitatii vietii sociale si profesionale in perioada de adult.

Efectuarea corecta a screening-ului pentru ROP, respectarea programului de vizite la oftalmolog si a indicatiilor terapeutice oferite de catre acesta, previn in majoritatea cazurilor riscul de aparitie a complicatiilor si uneori, pot induce regresia in totalitate a modificarilor fibrovasculare asociate acestei patologii, cu recuperarea completa a pacientului.

Administrarea de corticosteroizi la gravidele cu sarcina mai mica de 35 de saptamani, in cazul carora nasterea este iminenta, reduce atat mortalitatea cat si morbiditatea prematurilor, inclusiv riscul de aparitie al ROP.

Clamparea intarziata a cordonului ombilical la prematuri permite transferul unei cantitati mai mari de sange de la placenta la nou-nascut, diminuand riscul de aparitie a sindroamelor anemice si necesitatea de efectuare a transfuziilor de sange, 2 factori de risc importanti ai ROP. Studiile efectuate in sectiile de terapie intensiva neonatala demonstreaza faptul ca mentinerea unei temperaturi constante de 37.2°C la prematurii nascuti inainte de saptamana 33 de sarcina previne aparitia ROP si a complicatiilor asociate acesteia.

Referinte:

• Pathogenesis of retinopathy of prematurity, Lois E.H. Smith
• Retinopathy of prematurity, Ann Hellström, Lois EH Smith, Olaf Dammann
• Retinopathy of prematurity
• What Is Retinopathy of Prematurity (ROP)?, American Academy of Ophthalmology